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VIH y embarazo: prevención de la transmisión de madre a hijo

VIH y embarazo: prevención de la transmisión de madre a hijo

Fue en 1994, en el estudio seminal ACTG 076, cuando los investigadores demostraron sin lugar a dudas que el uso de un solo fármaco antirretroviral (AZT) durante y después del embarazo podría reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo de una manera asombrosa. 67 por ciento. En los últimos años, con la intervención de la terapia antirretroviral (ART), esa cifra se acerca ahora al 98 por ciento.

Hoy en día, la prevención de la transmisión de madre a hijo (también conocida como transmisión vertical) abarca todas las etapas del embarazo, desde la atención prenatal hasta la atención posnatal. La clave de su éxito es la intervención temprana. Al administrar el TAR durante un período de tiempo más largo antes del parto, en lugar de en el momento del parto, las madres tienen una probabilidad mucho mayor de suprimir el VIH a niveles indetectables, minimizando así el riesgo de transmisión.

Reducción del riesgo de transmisión prenatal

Las pautas prenatales para el TAR son esencialmente las mismas para las mujeres embarazadas con VIH que para las que no están embarazadas, con algunas modificaciones basadas en preocupaciones acerca de ciertos medicamentos antirretrovirales.

Para las mujeres que no habían recibido terapia anteriormente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) recomienda el uso de Retrovir (AZT, zidovudina) más Epivir (3TC, lamivudina) como la columna vertebral del TAR de primera línea. Esto se debe a que se ha demostrado que los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI) como Retrovir penetran mejor la barrera placentaria, proporcionando al feto una mayor protección contra el VIH.

Actualmente, las pautas no recomiendan el uso de Sustiva (efavirenz) o medicamentos basados ​​en Sustiva como Atripla durante el embarazo, aunque esto se considera en gran medida una medida de precaución. Si bien los primeros estudios en animales habían demostrado una alta tasa de defectos de nacimiento relacionados con Sustiva, no se ha visto lo mismo en humanos.

Si se confirma el embarazo de una mujer que ya está tomando Sustiva, se recomienda que el medicamento se cambie solo dentro de las primeras cinco a seis semanas de la concepción. Después de eso, no se considera necesario un cambio.

Otras consideraciones incluyen:

  • Viramune (nevirapina) no debe usarse en mujeres con un recuento de CD4 superior a 250 células / μL debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad potencialmente mortal.
  • Intelence (etravirina), Edurant (rilpivirina), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) y Fuzeon (enfuvirtida) no se recomiendan actualmente debido a la escasez de datos sobre su seguridad y eficacia.
  • Viracept (nelfinavir) y Crixivan (indinavir) no se recomiendan debido a los niveles séricos subóptimos alcanzados durante el embarazo, a menos que no haya otras opciones disponibles.

Reducción del riesgo de transmisión durante el parto

Al inicio del trabajo de parto, las mujeres que reciben TAR prenatal deben seguir tomando su medicación a tiempo durante el mayor tiempo posible. Sin embargo, si una mujer que se presenta en el momento del trabajo de parto, que es seropositiva confirmada pero que no ha recibido terapia antirretroviral prenatal O tiene una carga viral superior a 400 copias / μL, se le administrará zidovudina intravenosa de forma continua durante todo el trabajo de parto. .

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., Aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres en los EE. UU. No se hacen la prueba del VIH durante el embarazo. Además, el 15 por ciento de las personas infectadas con el VIH reciben atención prenatal mínima o nula, mientras que el 20 por ciento no inicia la atención hasta finales del tercer trimestre.

En ausencia de tratamiento antirretroviral, se estima que el riesgo de transmisión vertical está entre el 25 y el 30 por ciento.

Recomendaciones de modo de entrega

La evidencia ha demostrado que una cesárea programada presenta un riesgo de transmisión mucho menor que un parto vaginal. Al realizar una cesárea antes del inicio del trabajo de parto (y la ruptura de las membranas amnióticas), es menos probable que el recién nacido se infecte, particularmente en los casos en que la madre no ha podido lograr la supresión viral.

El DHHS recomienda que el parto por cesárea se programe a las 38 semanas de embarazo si la madre

  • no ha recibido TAR durante el transcurso de su embarazo, o
  • tiene una carga viral superior a 1000 copias / μL a las 36 semanas de embarazo.

Por el contrario, se puede realizar un parto vaginal en madres que hayan alcanzado una carga viral indetectable a las 36 semanas de embarazo. El riesgo de transmisión para estas madres es generalmente menor al 1 por ciento.

En el caso de que una mujer se presente después de la rotura de membranas y con una carga viral superior a 1.000 copias / μL, generalmente se administra zidovudina intravenosa, a veces con el uso de oxitocina para acelerar el parto.

Recomendaciones posnatales

En el momento del parto, el jarabe de Retrovir debe administrarse al recién nacido dentro de las seis a 12 horas posteriores al nacimiento, continuando a partir de entonces cada 12 horas durante las próximas seis semanas. La dosis se ajustará continuamente a medida que el bebé crezca. También se puede prescribir una suspensión oral de Viramune en caso de que la madre no haya recibido TAR durante el embarazo.

Luego, se debe programar una prueba cualitativa de PCR del VIH para el bebé a los 14-21 días, uno a dos meses y cuatro a seis meses de edad. La PCR cualitativa prueba la presencia de VIH en la sangre del bebé en contraposición al ELISA estándar, que prueba los anticuerpos contra el VIH. Dado que los anticuerpos se "heredan" en gran medida de la madre, su presencia no puede determinar si se ha producido una infección en el bebé.

Si el bebé da negativo en uno o dos meses, se realizará una segunda PCR al menos un mes después. Un segundo resultado negativo serviría como confirmación de que no se ha producido una infección.

Por el contrario, a un bebé solo se le diagnostica el VIH después de recibir dos pruebas de PCR positivas. En caso de que el niño sea VIH positivo, el TAR se prescribirá inmediatamente junto con una profilaxis con Bactrim (que se usa para prevenir el desarrollo de neumonía por PCP).

¿Amamantar o no amamantar?

La respuesta larga y corta es que las madres con VIH en los EE. UU. Deben evitar la lactancia incluso si pueden mantener una supresión viral completa. En países desarrollados como EE. UU., Donde la fórmula infantil es segura y fácilmente disponible, la lactancia materna presenta un riesgo evitable que posiblemente supera sus beneficios asociativos (por ejemplo, el vínculo materno, la constitución inmunitaria del lactante, etc.)

Si bien la investigación sobre el uso de antirretrovirales durante la lactancia materna posparto es limitada, varios estudios en África han mostrado tasas de transmisión de entre el 2,8 por ciento y el 5,9 por ciento después de seis meses de lactancia.

Tampoco se recomienda la masticación previa (o la masticación previa) de los alimentos para bebés para los padres o cuidadores VIH positivos. Si bien ha habido solo un puñado de casos confirmados de transmisión por pre-masticación, existe un potencial debido al sangrado de encías y llagas que pueden surgir de una mala higiene dental, así como a cortes y abrasiones que ocurren durante la dentición.